Soms komt een arts voor een euthanasieverzoek te staan in een bijzondere situatie of context. De patiënt is bijvoorbeeld minderjarig, heeft een psychische stoornis of een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Zo’n situatie kan andere vragen en afwegingen oproepen. Daarom gaan we in deze paragraaf in op een aantal van die situaties. Een van die bijzondere situaties, namelijk euthanasie bij dementie, laten we hier achterwege. Euthanasie in die situatie beschrijven we in hoofdstuk 3.
2.10 Euthanasie in bijzondere situaties of omstandigheden
Op grond van de euthanasiewet kan een arts ingaan op een euthanasieverzoek van een minderjarige van 12 jaar of ouder.1 Voorwaarde is dat de minderjarige in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen. Voor minderjarigen van 12 tot 16 jaar is daarnaast instemming vereist van de ouder(s) met gezag of van de voogd. Bij minderjarigen van 16 tot 18 jaar is wel betrokkenheid van de ouder(s) of voogd nodig, maar geen instemming. In de praktijk zal de euthanasie vrijwel altijd plaatsvinden op basis van overeenstemming tussen de arts, de minderjarige en diens ouder(s) of voogd.
Veel ouderen hebben verschillende aandoeningen die op zichzelf niet levensbedreigend zijn, maar hen wel kwetsbaar maken. Er is sprake van verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk. Somatische aandoeningen en cognitieve degeneratie gaan vaak samen. Bij multimorbiditeit neemt bovendien de kans op depressie – en daarmee op kwetsbaarheid – aanzienlijk toe. Kwetsbaarheid ontstaat niet alleen door gezondheidsproblemen en de daaruit voortkomende beperkingen, maar ook door de mate waarin mensen beschikken over sociale vaardigheden, financiële middelen en een sociaal netwerk. Kwetsbaarheid heeft invloed op de kwaliteit van leven en op herstelmogelijkheden.
Een dergelijke opeenstapeling van ouderdomsaandoeningen kan daarmee oorzaak zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. In dat geval is euthanasie mogelijk, mits het lijden in overwegende mate een medische grondslag heeft. Daarbij is het niet vereist dat er sprake is van een ernstige (levensbedreigende) medische aandoening.
Tegen de achtergrond hiervan mogen artsen kwetsbaarheid, inclusief dimensies als functieverlies, eenzaamheid en verlies van autonomie, laten meewegen in hun beoordeling van een verzoek om euthanasie. Een toenemende aftakeling van een patiënt kan leiden tot een onacceptabele kwaliteit van leven en daarmee tot ondraaglijk lijden. Die aftakeling kan worden veroorzaakt door een niet-lineaire optelsom en complexiteit van dikwijls op zichzelf niet fatale klachten. Deze patiënten hebben vaak te maken met een sterke lichamelijke (of cognitieve) achteruitgang die hun draagkracht te boven gaat. Hun afhankelijkheid neemt vaak toe als ook visusproblemen, gehoorstoornissen, loopstoornissen, valincidenten, bedlegerigheid, vermoeidheid, uitputting, conditieverlies en diverse andere klachten en complicaties optreden.
In dergelijke gevallen kan er sprake zijn van een zodanige verbinding met het domein van de geneeskunde dat de arts handelt binnen de kaders van de euthanasiewet. Hij moet dan wel eerst exploreren – zo nodig in overleg met specialisten ouderengeneeskunde, klinisch geriaters of andere deskundigen – of er nog passende interventies of redelijke andere oplossingen zijn om het lijden te verlichten. Daarnaast moet hij uiteraard ook voldoen aan de andere zorgvuldigheidseisen in de euthanasiewet.
2.10.2 Patiënten met een stapeling van ouderdomsaandoeningen
Ook lijden dat voortkomt uit een psychische stoornis kan ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ zijn, zoals bedoeld in de euthanasiewet. De bron van het lijden is niet bepalend voor de ernst daarvan. Voor euthanasie is het niet vereist dat er sprake is van een levensbedreigende aandoening of een beperkte levensverwachting.
De beoordeling van een euthanasieverzoek bij mensen met een psychische stoornis is doorgaans complex en vraagt extra behoedzaamheid. Anders dan bij de meeste somatische en psychogeriatrische ziekten kan een doodswens van een patiënt met een psychische stoornis een symptoom zijn van de psychiatrische ziekte. De ziekte kan ook de oordeelsvorming van de patiënt, en daarmee de wilsbekwaamheid ter zake, ernstig beïnvloeden. Dit kan het moeilijk maken om te bepalen of voldaan wordt aan de zorgvuldigheidseisen, zoals de eis dat het verzoek weloverwogen en vrijwillig moet zijn. Ook kan het soms moeilijk zijn om te bepalen of er geen andere redelijke alternatieven zijn om het lijden te verlichten.
De NVvP-richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis beschrijft de werkwijze voor artsen bij een euthanasieverzoek vanwege lijden dat (in overwegende mate) het gevolg is van een psychische stoornis. Belangrijk onderdeel van deze richtlijn is het verplicht raadplegen van een onafhankelijk psychiater die deskundig is op het gebied van de aandoening.
Het komt voor dat de lijdensdruk van een patiënt wordt veroorzaakt door een combinatie van somatische en psychische aandoeningen (comorbiditeit). Als een dergelijke patiënt een euthanasieverzoek doet, moeten de arts en de consulent nadrukkelijk onderzoeken welke invloed de psychische problematiek van de patiënt heeft op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en welke mogelijke behandelopties er nog zijn. In dergelijke gevallen wordt geadviseerd om advies te vragen aan een ter zake deskundige arts, zoals een specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater, psychiater, neuroloog of internist.
Het kan voorkomen dat een patiënt die een euthanasieverzoek heeft gedaan, in coma raakt of in een toestand van verlaagd bewustzijn belandt. Euthanasie is in beginsel niet meer geoorloofd, als er geen sprake (meer) is van actueel ondraaglijk lijden. Het is van belang dat een arts dat van tevoren in gesprekken met de patiënt en diens naasten duidelijk maakt. Dit is met name van belang als de toestand van de patiënt zodanig is, dat verlaging van het bewustzijn tot de reële mogelijkheden behoort. De KNMG-richtlijn Euthanasie bij een verlaagd bewustzijn (PDF) beschrijft de manier waarop artsen behoren te handelen bij patiënten bij wie een verlaging van het bewustzijn is opgetreden nadat de euthanasie is afgesproken en op redelijk korte termijn is gepland.
Het kan voorkomen dat een patiënt lijdt aan het leven en gevoelens van een ‘voltooid leven’ ervaart. Er kan in die situatie alleen worden ingegaan op een euthanasieverzoek als er mede sprake is van een medische grondslag, ofwel een conditie die als ziekte of combinatie van ziekten/klachten kan worden aangemerkt. Die medische grondslag kan zowel somatisch als psychisch van aard zijn. Bij veel mensen die lijden aan het leven en gevoelens van een ‘voltooid leven’ ervaren, is sprake van een combinatie van medische en psychische problemen en een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Daarom kan deze groep mensen binnen de kaders van de euthanasiewet vallen.
Dat is niet het geval als iemand lijdt aan het leven zonder dat er een medische grondslag is. Die situatie valt buiten de kaders van de euthanasiewet.1 Zie verder het dossier Lijden aan het leven (‘voltooid leven’).
2.10.6 Mensen die ‘lijden aan het leven’
Soms worden artsen geconfronteerd met een euthanasieverzoek van iemand met een verstandelijke beperking. Dat gebeurt meestal wanneer er sprake is van ernstig en onbehandelbaar lijden of van een geleidelijke, maar onmiskenbare achteruitgang van de kwaliteit van leven van deze persoon. Hoewel euthanasie bij mensen met een (licht) verstandelijke beperking zelden voorkomt, is het niet uitgesloten dat deze mensen een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek doen en dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Als een arts zo’n verzoek krijgt, zal hij het met behoedzaamheid moeten beoordelen en bijzondere aandacht moeten besteden aan de wilsbekwaamheid van de betreffende patiënt. Zie verder de handreiking Omgaan met vragen om levensbeëindiging bij wilsonbekwame mensen met een verstandelijke beperkingvan de NVAVG.
Het komt voor dat een (echt)paar gezamenlijk om euthanasie vraagt. Het is raadzaam om in een dergelijke situatie te bezien of beide verzoeken separaat kunnen worden beoordeeld en uitgevoerd. Aangezien een echtpaar meestal bij dezelfde huisarts is, veronderstelt dit dat er een andere arts betrokken wordt die één van de euthanasieverzoeken in overweging neemt. Ook moeten er twee verschillende SCEN-artsen worden geraadpleegd, die beiden individueel met de verschillende partners spreken in het kader van de formele consultatie. Dit is nodig om te waarborgen dat iedere casus afzonderlijk wordt beoordeeld en om te voorkomen dat de partners druk uitoefenen op elkaar en op de uitvoerend arts.
Het kan zijn dat een patiënt die een euthanasieverzoek doet, ook de wens heeft om organen en/of weefsel te doneren. De medische situatie van de patiënt maakt dit meestal onmogelijk. Maar bijvoorbeeld bij patiënten met een neurodegeneratieve aandoening zoals MS, ALS en Parkinson en bij patiënten met een psychiatrische stoornis kan dit soms wel. Het honoreren van een dergelijk verzoek kan voor patiënten zin geven aan het onvermijdelijke overlijden. Omdat de organen kort na de euthanasie moeten worden uitgenomen, zal het overlijden in dit geval altijd in een daartoe aangewezen ziekenhuis moeten plaatsvinden. Dit kan een extra belasting zijn voor de arts, de patiënt en de naasten.
Het uitgangspunt bij orgaandonatie na euthanasie is dat het gaat om twee strikt gescheiden procedures: het euthanasieverzoek en de orgaandonatie. Dit betekent onder andere dat de arts pas contact met een ziekenhuis kan opnemen om concrete afspraken te maken, als duidelijk is dat aan de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie is voldaan. Belangrijk is ook dat de kwaliteit van zorg behouden blijft in de laatste levensfase en dat de patiënt en diens naasten goed worden geïnformeerd over de gevolgen van deze beslissing. Meer informatie kunt u vinden in de richtlijn orgaandonatie na euthanasie (PDF).
1 Artikel 2 lid 3 en 4 euthanasiewet
1 Artikel 2 lid 3 en 4 euthanasiewet
Soms komt een arts voor een euthanasieverzoek te staan in een bijzondere situatie of context. De patiënt is bijvoorbeeld minderjarig, heeft een psychische stoornis of een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Zo’n situatie kan andere vragen en afwegingen oproepen. Daarom gaan we in deze paragraaf in op een aantal van die situaties. Een van die bijzondere situaties, namelijk euthanasie bij dementie, laten we hier achterwege. Euthanasie in die situatie beschrijven we in hoofdstuk 3.
Op grond van de euthanasiewet kan een arts ingaan op een euthanasieverzoek van een minderjarige van 12 jaar of ouder.1 Voorwaarde is dat de minderjarige in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen. Voor minderjarigen van 12 tot 16 jaar is daarnaast instemming vereist van de ouder(s) met gezag of van de voogd. Bij minderjarigen van 16 tot 18 jaar is wel betrokkenheid van de ouder(s) of voogd nodig, maar geen instemming. In de praktijk zal de euthanasie vrijwel altijd plaatsvinden op basis van overeenstemming tussen de arts, de minderjarige en diens ouder(s) of voogd.
2.10.2 Patiënten met een stapeling van ouderdomsaandoeningen
Veel ouderen hebben verschillende aandoeningen die op zichzelf niet levensbedreigend zijn, maar hen wel kwetsbaar maken. Er is sprake van verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk. Somatische aandoeningen en cognitieve degeneratie gaan vaak samen. Bij multimorbiditeit neemt bovendien de kans op depressie – en daarmee op kwetsbaarheid – aanzienlijk toe. Kwetsbaarheid ontstaat niet alleen door gezondheidsproblemen en de daaruit voortkomende beperkingen, maar ook door de mate waarin mensen beschikken over sociale vaardigheden, financiële middelen en een sociaal netwerk. Kwetsbaarheid heeft invloed op de kwaliteit van leven en op herstelmogelijkheden.
Een dergelijke opeenstapeling van ouderdomsaandoeningen kan daarmee oorzaak zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. In dat geval is euthanasie mogelijk, mits het lijden in overwegende mate een medische grondslag heeft. Daarbij is het niet vereist dat er sprake is van een ernstige (levensbedreigende) medische aandoening.
Tegen de achtergrond hiervan mogen artsen kwetsbaarheid, inclusief dimensies als functieverlies, eenzaamheid en verlies van autonomie, laten meewegen in hun beoordeling van een verzoek om euthanasie. Een toenemende aftakeling van een patiënt kan leiden tot een onacceptabele kwaliteit van leven en daarmee tot ondraaglijk lijden. Die aftakeling kan worden veroorzaakt door een niet-lineaire optelsom en complexiteit van dikwijls op zichzelf niet fatale klachten. Deze patiënten hebben vaak te maken met een sterke lichamelijke (of cognitieve) achteruitgang die hun draagkracht te boven gaat. Hun afhankelijkheid neemt vaak toe als ook visusproblemen, gehoorstoornissen, loopstoornissen, valincidenten, bedlegerigheid, vermoeidheid, uitputting, conditieverlies en diverse andere klachten en complicaties optreden.
In dergelijke gevallen kan er sprake zijn van een zodanige verbinding met het domein van de geneeskunde dat de arts handelt binnen de kaders van de euthanasiewet. Hij moet dan wel eerst exploreren – zo nodig in overleg met specialisten ouderengeneeskunde, klinisch geriaters of andere deskundigen – of er nog passende interventies of redelijke andere oplossingen zijn om het lijden te verlichten. Daarnaast moet hij uiteraard ook voldoen aan de andere zorgvuldigheidseisen in de euthanasiewet.
Ook lijden dat voortkomt uit een psychische stoornis kan ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ zijn, zoals bedoeld in de euthanasiewet. De bron van het lijden is niet bepalend voor de ernst daarvan. Voor euthanasie is het niet vereist dat er sprake is van een levensbedreigende aandoening of een beperkte levensverwachting.
De beoordeling van een euthanasieverzoek bij mensen met een psychische stoornis is doorgaans complex en vraagt extra behoedzaamheid. Anders dan bij de meeste somatische en psychogeriatrische ziekten kan een doodswens van een patiënt met een psychische stoornis een symptoom zijn van de psychiatrische ziekte. De ziekte kan ook de oordeelsvorming van de patiënt, en daarmee de wilsbekwaamheid ter zake, ernstig beïnvloeden. Dit kan het moeilijk maken om te bepalen of voldaan wordt aan de zorgvuldigheidseisen, zoals de eis dat het verzoek weloverwogen en vrijwillig moet zijn. Ook kan het soms moeilijk zijn om te bepalen of er geen andere redelijke alternatieven zijn om het lijden te verlichten.
De NVvP-richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis beschrijft de werkwijze voor artsen bij een euthanasieverzoek vanwege lijden dat (in overwegende mate) het gevolg is van een psychische stoornis. Belangrijk onderdeel van deze richtlijn is het verplicht raadplegen van een onafhankelijk psychiater die deskundig is op het gebied van de aandoening.
Het komt voor dat de lijdensdruk van een patiënt wordt veroorzaakt door een combinatie van somatische en psychische aandoeningen (comorbiditeit). Als een dergelijke patiënt een euthanasieverzoek doet, moeten de arts en de consulent nadrukkelijk onderzoeken welke invloed de psychische problematiek van de patiënt heeft op de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek en welke mogelijke behandelopties er nog zijn. In dergelijke gevallen wordt geadviseerd om advies te vragen aan een ter zake deskundige arts, zoals een specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater, psychiater, neuroloog of internist.
Het kan voorkomen dat een patiënt die een euthanasieverzoek heeft gedaan, in coma raakt of in een toestand van verlaagd bewustzijn belandt. Euthanasie is in beginsel niet meer geoorloofd, als er geen sprake (meer) is van actueel ondraaglijk lijden. Het is van belang dat een arts dat van tevoren in gesprekken met de patiënt en diens naasten duidelijk maakt. Dit is met name van belang als de toestand van de patiënt zodanig is, dat verlaging van het bewustzijn tot de reële mogelijkheden behoort. De KNMG-richtlijn Euthanasie bij een verlaagd bewustzijn (PDF) beschrijft de manier waarop artsen behoren te handelen bij patiënten bij wie een verlaging van het bewustzijn is opgetreden nadat de euthanasie is afgesproken en op redelijk korte termijn is gepland.
2.10.6 Mensen die ‘lijden aan het leven’
Het kan voorkomen dat een patiënt lijdt aan het leven en gevoelens van een ‘voltooid leven’ ervaart. Er kan in die situatie alleen worden ingegaan op een euthanasieverzoek als er mede sprake is van een medische grondslag, ofwel een conditie die als ziekte of combinatie van ziekten/klachten kan worden aangemerkt. Die medische grondslag kan zowel somatisch als psychisch van aard zijn. Bij veel mensen die lijden aan het leven en gevoelens van een ‘voltooid leven’ ervaren, is sprake van een combinatie van medische en psychische problemen en een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Daarom kan deze groep mensen binnen de kaders van de euthanasiewet vallen.
Dat is niet het geval als iemand lijdt aan het leven zonder dat er een medische grondslag is. Die situatie valt buiten de kaders van de euthanasiewet.1 Zie verder het dossier Lijden aan het leven (‘voltooid leven’).
Soms worden artsen geconfronteerd met een euthanasieverzoek van iemand met een verstandelijke beperking. Dat gebeurt meestal wanneer er sprake is van ernstig en onbehandelbaar lijden of van een geleidelijke, maar onmiskenbare achteruitgang van de kwaliteit van leven van deze persoon. Hoewel euthanasie bij mensen met een (licht) verstandelijke beperking zelden voorkomt, is het niet uitgesloten dat deze mensen een vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek doen en dat ook aan de overige zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Als een arts zo’n verzoek krijgt, zal hij het met behoedzaamheid moeten beoordelen en bijzondere aandacht moeten besteden aan de wilsbekwaamheid van de betreffende patiënt. Zie verder de handreiking Omgaan met vragen om levensbeëindiging bij wilsonbekwame mensen met een verstandelijke beperkingvan de NVAVG.
Het komt voor dat een (echt)paar gezamenlijk om euthanasie vraagt. Het is raadzaam om in een dergelijke situatie te bezien of beide verzoeken separaat kunnen worden beoordeeld en uitgevoerd. Aangezien een echtpaar meestal bij dezelfde huisarts is, veronderstelt dit dat er een andere arts betrokken wordt die één van de euthanasieverzoeken in overweging neemt. Ook moeten er twee verschillende SCEN-artsen worden geraadpleegd, die beiden individueel met de verschillende partners spreken in het kader van de formele consultatie. Dit is nodig om te waarborgen dat iedere casus afzonderlijk wordt beoordeeld en om te voorkomen dat de partners druk uitoefenen op elkaar en op de uitvoerend arts.
Het kan zijn dat een patiënt die een euthanasieverzoek doet, ook de wens heeft om organen en/of weefsel te doneren. De medische situatie van de patiënt maakt dit meestal onmogelijk. Maar bijvoorbeeld bij patiënten met een neurodegeneratieve aandoening zoals MS, ALS en Parkinson en bij patiënten met een psychiatrische stoornis kan dit soms wel. Het honoreren van een dergelijk verzoek kan voor patiënten zin geven aan het onvermijdelijke overlijden. Omdat de organen kort na de euthanasie moeten worden uitgenomen, zal het overlijden in dit geval altijd in een daartoe aangewezen ziekenhuis moeten plaatsvinden. Dit kan een extra belasting zijn voor de arts, de patiënt en de naasten.
Het uitgangspunt bij orgaandonatie na euthanasie is dat het gaat om twee strikt gescheiden procedures: het euthanasieverzoek en de orgaandonatie. Dit betekent onder andere dat de arts pas contact met een ziekenhuis kan opnemen om concrete afspraken te maken, als duidelijk is dat aan de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie is voldaan. Belangrijk is ook dat de kwaliteit van zorg behouden blijft in de laatste levensfase en dat de patiënt en diens naasten goed worden geïnformeerd over de gevolgen van deze beslissing. Meer informatie kunt u vinden in de richtlijn orgaandonatie na euthanasie (PDF).
2.10 Euthanasie in bijzondere situaties of omstandigheden