Zorgvuldigheidseis 1 vrijwillig en weloverwogen verzoek

Omdat de patiënt voorafgaand aan het schrijven van het schriftelijke euthanasieverzoek goed moet zijn voorgelicht, is het van belang dat er tussen een arts en de patiënt een of meer gesprekken zijn geweest waarin het schriftelijke euthanasieverzoek is besproken in de fase waarin de patiënt nog wilsbekwaam ter zake was. De arts kan zich in die fase een goed beeld vormen van wat de patiënt voor ogen heeft ten aanzien van het euthanasieverzoek. Het bespreken van het euthanasieverzoek is een gedeelde verantwoordelijkheid van de patiënt en de arts. Als een schriftelijk euthanasieverzoek van een inmiddels wilsonbekwaam ter zake geworden patiënt nooit besproken is met een arts, geen onderdeel uitmaakt van het medisch dossier en er geen aantekeningen in het medisch dossier zijn van eerdere gesprekken over het verzoek, dan vindt de KNMG dit een overweging om euthanasie op basis van het schriftelijke verzoek niet uit te voeren. Het is immers lastiger om in die situatie als arts tot de overtuiging te komen dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.
Hoewel uiteindelijk de arts beslist of er voldaan is aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen voor euthanasie, helpt het als de arts het schriftelijke euthanasieverzoek bespreekt met de naasten van de patiënt. De naasten kunnen en mogen, zeker in geval van een wilsonbekwame patiënt, een schriftelijk euthanasieverzoek onder de aandacht van de arts brengen. Zij zijn voor de arts een belangrijke bron om het euthanasieverzoek te interpreteren en de wensen van de patiënt te duiden. De arts kan de mening van de naasten in de afwegingen betrekken, maar deze kunnen het vereiste van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt nooit vervangen. Dit geldt ook als de naaste de wettelijk vertegenwoordiger is. Euthanasie is namelijk een hoogstpersoonlijke beslissing van de patiënt.
Het komt ook voor dat naasten onderling met elkaar van mening verschillen over een euthanasieverzoek. Ook dan geldt dat deze meningen van belang kunnen zijn voor de interpretatie van het euthanasieverzoek, maar dat het uiteindelijk de arts is die beslist of voldaan is aan alle vereisten van de euthanasiewet.
Ook als er geen euthanasie plaatsvindt, kan een schriftelijk euthanasieverzoek van een patiënt die wilsonbekwaam ter zake is geworden van belang zijn. Bijvoorbeeld als aanwijzing dat de patiënt geen levensverlengende behandelingen meer wil.

Meer informatie over het schriftelijk euthanasieverzoek is te vinden in paragraaf 2.7.1.

Alertheid op uitingen en gedragingen die het schriftelijk euthanasieverzoek tegenspreken (contra-indicaties)

De eerste zorgvuldigheidseis in de euthanasiewet is dat de arts ervan overtuigd moet zijn dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt (zie paragraaf 2.7.1 voor een algemene toelichting op deze zorgvuldigheidseis).

Communicatie blijft uitgangspunt

Contra-indicaties kunnen zich op twee momenten voordoen:

in de periode waarin de patiënt nog wel wilsbekwaam ter zake is;
in de periode waarin de patiënt door vergevorderde dementie niet (meer) wilsbekwaam ter zake is.

Beide typen contra-indicaties zijn van belang.¹ De uitingen en gedragingen uit de eerste categorie kunnen worden opgevat als een voldoende duidelijke wilsuiting om een (eerder) schriftelijk euthanasieverzoek in te trekken. Dat ligt anders bij de tweede categorie, omdat deze wilsonbekwame uitingen of gedragingen niet (meer) rechtstreeks kunnen worden opgevat als een wilsuiting die expliciet gericht is op het intrekken of aanpassen van het eerdere verzoek. De arts zal moeten beoordelen of er betekenis moet worden toegekend aan het gedrag van de wilsonbekwame patiënt met vergevorderde dementie en of de uitingen ondersteunend of strijdig zijn met de inhoud van het schriftelijke euthanasieverzoek. Het gaat niet om incidentele uitspraken, maar om consequente en duidelijke gedragingen of uitingen. Als de patiënt in die situatie consequent en duidelijk gedrag vertoont of uitingen doet die indruisen tegen het schriftelijke euthanasieverzoek, moet de arts concluderen dat de situatie – zoals de patiënt het omschreven had in het euthanasieverzoek – zich niet voordoet. En dat dan – ondanks een helder schriftelijk verzoek – euthanasie niet mogelijk is .Voorbeelden van contra-indicaties zijn gedragingen waaruit blijkt dat de patiënt de wil heeft om te leven, of waaruit blijkt dat de patiënt tevreden is met zijn huidige situatie, ook al heeft hij in zijn schriftelijke euthanasieverzoek aangegeven dat hij niet in deze situatie wil verkeren.

Het onderzoek naar contra-indicaties is ook relevant voor de beoordeling van het actueel uitzichtloos en ondraaglijk lijden (zie ook paragraaf 3.4.2).
Als de arts en het betrokken behandelteam niet zeker zijn over hoe de uitingen of het gedrag moeten worden beoordeeld, behoort de arts een onafhankelijke en ter zake deskundige arts bij deze beoordeling te betrekken (zie ook paragraaf 3.4.5).

Het is de taak van de arts om te onderzoeken of de patiënt ter zake van het euthanasieverzoek nog wilsbekwaam is.
Er geldt voor de arts geen wettelijke verificatieplicht van de actuele doodswens van de patiënt als de patiënt vanwege vergevorderde dementie niet meer in staat is om deze wens te uiten. Dit betekent dat euthanasie onder omstandigheden kan plaatsvinden in situaties waarin het niet meer mogelijk is om de actuele levens- of stervenswens van een patiënt met vergevorderde dementie te verifiëren. Het schriftelijke euthanasieverzoek kan dan in de plaats komen van een actueel mondeling verzoek.
Binnen de beperkingen die de ziekte van dementie met zich meebrengt, zal de arts zich moeten inspannen om betekenisvol te communiceren over onder meer het voornemen, het moment en de feitelijke uitvoering van de euthanasie. De KNMG benadrukt dat de arts niet te snel mag aannemen dat (betekenisvolle) communicatie met de patiënt niet meer mogelijk is. Hij wint daarbij zo nodig advies in van een multidisciplinair team om (non-)verbale reacties te duiden en te interpreteren. De arts stemt de communicatie af op de situatie en het bevattingsniveau van de patiënt. Alleen als communicatie met de patiënt onmogelijk is omdat het voor de patiënt zeer nadelig is om over euthanasie te communiceren, bijvoorbeeld omdat dit hevige agitatie of hevige onrust veroorzaakt, mag de arts besluiten om hiervan af te zien. De arts legt in dat geval de motivatie hiervoor schriftelijk vast in het medisch dossier en in het meldingsformulier.
De arts moet altijd alert zijn op uitingen of gedragingen van de patiënt die strijdig zijn met het schriftelijke euthanasieverzoek. Deze uitingen of gedragingen kunnen een reden zijn om af te zien van euthanasie. Zie ook paragraaf 3.4.1 Alertheid op uitingen en gedragingen die het schriftelijk euthanasieverzoek tegenspreken (contra-indicaties).

Schriftelijk euthanasieverzoek

De arts moet ervan overtuigd zijn dat de patiënt wilsbekwaam was toen hij het schriftelijke euthanasieverzoek opstelde en dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen was.
De arts moet kunnen vaststellen dat de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt, de situatie is die de patiënt heeft bedoeld in zijn schriftelijke euthanasieverzoek. Uit het schriftelijk euthanasieverzoek zal dan ook duidelijk moeten blijken wat de reden is voor euthanasie, onder welke omstandigheden de patiënt euthanasie wil en waaruit het verwachte ondraaglijk lijden bestaat.
Of het schriftelijke euthanasieverzoek in de plaats kan komen van het mondelinge verzoek, hangt allereerst af van de inhoud van het schriftelijke euthanasieverzoek. De arts moet letten op alle omstandigheden van het geval en niet alleen op de letterlijke bewoordingen van het schriftelijk euthanasieverzoek. Er is dus ruimte voor interpretatie van het schriftelijk euthanasieverzoek. De arts moet uit het schriftelijke euthanasieverzoek de bedoelingen van de patiënt proberen te achterhalen.
Andere relevante bronnen die de arts bij zijn beoordeling kan betrekken zijn: het medisch dossier, de (voormalig) (huis)arts, andere zorgprofessionals, naasten en onafhankelijke deskundigen. Ook observaties van (het gedrag van) de patiënt kunnen waardevolle informatie opleveren, voor zowel de interpretatie van het schriftelijke euthanasieverzoek als voor de overige zorgvuldigheidseisen van de euthanasiewet. De arts kan de observaties zelf uitvoeren of kan zijn overtuiging ook krijgen mede op basis van observaties van andere zorgverleners. Voor alle observaties geldt dat deze bij voorkeur meerdere keren en op verschillende momenten plaatsvinden, zodat verschillende signalen op verschillende momenten van de dag geobserveerd kunnen worden. Deze observaties moeten worden vastgelegd in het medisch dossier en zo nodig in het meldingsformulier. Dit kan zowel schriftelijk als met behulp van audio- of videomateriaal.
Onduidelijkheden of tegenstrijdigheden van wezenlijke aard in het schriftelijke euthanasieverzoek kunnen de uitvoering van de euthanasie in de weg staan. Dit betekent dat niet elke onduidelijkheid in het schriftelijke euthanasieverzoek kan worden opgelost door interpretatie van de inhoud ervan. De arts zal er altijd van overtuigd moeten zijn dat sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek en dat de actuele situatie van de patiënt overeenkomt met de situatie die de patiënt in het schriftelijke euthanasieverzoek heeft bedoeld. Ook zal de arts alert moeten zijn op verbale uitingen of gedragingen van de patiënt die strijdig zijn met het schriftelijke euthanasieverzoek. Deze uitingen of gedragingen kunnen een reden zijn om af te zien van euthanasie, zeker wanneer sprake is van duidelijke verbale uitingen of consequent gedrag (Zie ook paragraaf 3.4.1 Alertheid op uitingen en gedragingen die het schriftelijk euthanasieverzoek tegenspreken (contra-indicaties)
Het kan zijn dat de arts die geconfronteerd wordt met het euthanasieverzoek, niet dezelfde arts is die met de patiënt de gesprek(ken) over het euthanasieverzoek heeft gevoerd toen de patiënt nog wilsbekwaam was. In dat geval adviseert de KNMG de arts bij voorkeur en indien mogelijk contact op te nemen met de arts die met de patiënt gesproken heeft toen de patiënt wilsbekwaam het verzoek deed. Dit gesprek heeft tot doel om zich ervan te vergewissen dat de patiënt ten tijde van het verzoek inderdaad wilsbekwaam was, dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen was, de patiënt goed was voorgelicht en om eventuele onduidelijkheden uit het schriftelijk euthanasieverzoek te verhelderen. Zo kan de arts relevante omstandigheden in beeld krijgen die nodig zijn voor een zorgvuldige afweging. Bijvoorbeeld om te beoordelen of de situatie zoals beschreven in het schriftelijke euthanasieverzoek, zich voordoet. Ook onderschrijft dit het belang van een goede, bij voorkeur ‘warme’, overdracht van informatie en gesprekshistorie uit het medisch dossier als de patiënt van behandelend arts wisselt, bijvoorbeeld vanwege een verandering van woon- of zorgvorm.

3.4.1 Zorgvuldigheidseis 1: vrijwillig en weloverwogen verzoek

¹ Verbale of andere uitingen van de patiënt kunnen van wezenlijk belang zijn bij zowel de beoordeling van mogelijke contra-indicaties als bij de beoordeling van het actuele lijden van de patiënt.

Ook al is een patiënt door vergevorderde dementie wilsonbekwaam geworden, het uitgangspunt blijft dat de arts zich inspant om met de patiënt te communiceren.

Er moet een schriftelijk euthanasieverzoek zijn dat door de patiënt is opgesteld toen hij nog wilsbekwaam was.

De arts moet overtuigd zijn van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het schriftelijke euthanasieverzoek van de patiënt.

Het schriftelijke euthanasieverzoek van de patiënt moet worden beoordeeld aan de hand van alle omstandigheden van het geval, en niet alleen op basis van de letterlijke bewoordingen.

De arts moet alert zijn op contra-indicaties, ofwel uitingen en gedragingen van de patiënt die strijdig zijn met het schriftelijke euthanasieverzoek. Deze uitingen of gedragingen kunnen een reden zijn om af te zien van euthanasie, ook als het schriftelijke euthanasieverzoek op zichzelf helder is.

Omdat de patiënt voorafgaand aan het schrijven van het schriftelijke euthanasieverzoek goed moet zijn voorgelicht, is het van belang dat er tussen een arts en de patiënt een of meer gesprekken zijn geweest waarin het schriftelijke euthanasieverzoek is besproken in de fase waarin de patiënt nog wilsbekwaam ter zake was. De arts kan zich in die fase een goed beeld vormen van wat de patiënt voor ogen heeft ten aanzien van het euthanasieverzoek. Het bespreken van het euthanasieverzoek is een gedeelde verantwoordelijkheid van de patiënt en de arts. Als een schriftelijk euthanasieverzoek van een inmiddels wilsonbekwaam ter zake geworden patiënt nooit besproken is met een arts, geen onderdeel uitmaakt van het medisch dossier en er geen aantekeningen in het medisch dossier zijn van eerdere gesprekken over het verzoek, dan vindt de KNMG dit een overweging om euthanasie op basis van het schriftelijke verzoek niet uit te voeren. Het is immers lastiger om in die situatie als arts tot de overtuiging te komen dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.
Hoewel uiteindelijk de arts beslist of er voldaan is aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen voor euthanasie, helpt het als de arts het schriftelijke euthanasieverzoek bespreekt met de naasten van de patiënt. De naasten kunnen en mogen, zeker in geval van een wilsonbekwame patiënt, een schriftelijk euthanasieverzoek onder de aandacht van de arts brengen. Zij zijn voor de arts een belangrijke bron om het euthanasieverzoek te interpreteren en de wensen van de patiënt te duiden. De arts kan de mening van de naasten in de afwegingen betrekken, maar deze kunnen het vereiste van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt nooit vervangen. Dit geldt ook als de naaste de wettelijk vertegenwoordiger is. Euthanasie is namelijk een hoogstpersoonlijke beslissing van de patiënt.
Het komt ook voor dat naasten onderling met elkaar van mening verschillen over een euthanasieverzoek. Ook dan geldt dat deze meningen van belang kunnen zijn voor de interpretatie van het euthanasieverzoek, maar dat het uiteindelijk de arts is die beslist of voldaan is aan alle vereisten van de euthanasiewet.
Ook als er geen euthanasie plaatsvindt, kan een schriftelijk euthanasieverzoek van een patiënt die wilsonbekwaam ter zake is geworden van belang zijn. Bijvoorbeeld als aanwijzing dat de patiënt geen levensverlengende behandelingen meer wil.